可能被低估了的新冠死亡人数：聊一聊“超额死亡”这个指标
在对疾病大流行演变和影响的评估中，死亡是一个最为明确的结局事件，也是最为糟糕的结局事件。对于此次新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情，由于在疫情流行早期，人们对于新冠病毒的认识尚不充分，检测手段缺乏，检测能力不足，导致实验室确诊的病例仅占所有感染者的10%-15%。初期很多死于COVID-19的患者未被纳入统计，他们的死亡可能会被归因于其他呼吸系统疾病，例如流感等。在家中或疗养院死亡的人，由于没有接受新冠肺炎的检测或诊断，也将无法被计入与疫情流行相关的死亡率中。
此外，其他不是直接由COVID-19所致的死亡人数可能也会增加，但也与本次疫情大流行紧密相关，尤其是与社会隔离措施有关。一项研究显示，在疫情大流行的第一周，美国退伍军人事务部因心肌梗死和卒中等6种紧急并潜在危及生命的疾病而住院的人数下降了41.9%，这是因为人们遵从了居家隔离的命令，或者因为担心去医院可能会感染病毒而选择不去医院，因而延误治疗而导致了死亡。
相比之下，检疫措施也可能导致其他原因的死亡人数下降，比如车祸，因为在路上开车的人减少了。美国加利福尼亚州的一项研究发现，在该州实行居家隔离管理后的一个月里，因交通事故伤亡和死亡人数减少了一半。此外，隔离措施也被证明可以降低普通流感和其他呼吸道病毒疾病的发病率，同样也会减少由这些原因所造成的死亡。
对于美国来说，从新增确诊病例曲线上看（图1），美国经历了初期的快速攀升，达到了中期平稳并呈现缓慢下降的趋势，而如今近期又急剧上升，出现反弹。截止到2020年7月17日17时，美国已经累计确诊病例357.6万人，死于COVID-19的人数已经累计达到13.8万人，已经超过第一次世界大战或朝鲜战争和越南战争中死亡的美军人数总和。然而，在美国官方的报告中，归因于COVID-19的死亡人数可能低估了新冠病毒所造成的真实死亡人数，不仅仅是美国，各国公布的COVID-19死亡患者的统计都有可能被低估了。因此，如何准确估计COVID-19造成的死亡人数是一个挑战。
图1. 美国COVID-19新增确诊病例曲线
受死亡统计标准和范围不同，以及数据报告滞后的影响，考虑到以上这些不同的因素，如何能够估计此次疫情大流行的真正伤害程度呢？在流行病学研究中，估计疫情期间的超额死亡人数（Excess Deaths），或可成为更为准确的评估指标。
所谓超额死亡人数，即在特定时间段内观察到的死亡人数与过去同一时期历史平均死亡人数相比，由于各种原因而导致的超出预期的死亡人数。超额死亡方法可以适用于与病原体直接相关的特定死因（如肺炎或其他呼吸系统疾病），也可用于直接或间接受病毒传播或疫情干预措施影响的其他原因的死亡。超额死亡方法已经被用来量化官方低估的许多病原体导致死亡人数，包括流感病毒和HIV。对超额死亡人数的估计能够提供可能与新冠肺炎疫情有关的死亡负担信息，包括直接或间接归因于新冠肺炎的死亡。
2020年7月1日，JAMA期刊发表了一篇文章《Estimation of Excess Deaths Associated With the COVID-19 Pandemic in the United States, March to May 2020》，研究人员估算了美国2020年3月1日至2020年5月30日期间，归因于COVID-19的超额死亡人数。
研究结果显示，在此期间美国全因总死亡人数为781000人，比预计的全因死亡人数多出了122300人（95% CI：116800-127000）。美国官方报告的由COVID-19导致死亡的人数为95235人，全因超额死亡人数比官方报道的COVID-19死亡人数高28%，超额死亡人数中有78%归因于COVID-19。这意味着官方统计的COVID-19死亡人数低估了与疫情相关的死亡人数的增长。
表1、美国及各州超额死亡估计人数
再如下图所示，观察到的实际死亡人数由实线表示，经校正季节性、流感和报告延误影响后的预计死亡人数由虚线表示。这两条线之间的面积表示超额死亡的总人数。蓝灰色部分为归因于COVID-19的超额死亡人数，橙色部分为非COVID-19的其他肺炎和流感所致的超额死亡人数，浅棕色部分为非COVID-19、非肺炎或流感造成的超额死亡人数。可以看出，在超额死亡的部分，COVID-19导致的死亡占据了绝大部分。
图2、美国3月1日至5月30日超额死亡人数
同样，美国CDC也对全国及各州每个星期的超额死亡人数进行了估计，将每周的死亡人数与历史趋势进行比较，以确定死亡人数是否明显高于预期。可以看出，自2020年4月开始，实际死亡人数明显超出了历史同期水平，即超额死亡人数显著增加，在5月左右达到高峰，变化趋势与上述JAMA研究中的结果一致。
图3、美国及各州每个星期的超额死亡人数变化趋势
监测死亡的变化趋势，如全因死亡和肺炎/流感/COVID-19死亡率的变化，为了解官方统计的新冠肺炎死亡人数中遗漏的死亡负担规模提供了一个窗口，这种类型的监测为评估疫情流行的严重性，以及病毒检测可能遗漏的程度提供了关键信息，基于超额死亡率来估计COVID-19的死亡人数，可能比仅依靠官方报告的死亡人数更可靠。
参考文献
1.JAMA Intern Med.2020 Jul 1;e203391.doi: 10.1001/jamainternmed.2020.3391.
2.https://www.cdc.gov/nchs/nvss/vsrr/covid19/excess_deaths.htm
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